年　　　月　　　日　

様式第1号（第4条関係）

　吉賀町長　　　　　　　　　様

					申請者住所

					　　　氏名

　

吉賀町産業活性化支援事業補助金交付申請書
　吉賀町産業活性化支援事業補助金要綱第4条の規定により、下記のとおり吉賀町産業活性化支援事業補助金の交付を申請します。

記

１　事業区分
　　　□　商品開発事業　　　□　販路拡大事業　　　□　ロゴマーク利用促進事業

２　補助事業の目的及び内容
　　　事業計画書（別添1）のとおり

３　補助金交付申請額（千円未満切捨）　　　		　　　　　　　円

４　添付資料
　(1)　収支予算書（別添2）
（2） その他町長が必要と認めるもの

別添1（商品開発事業）
事　業　計　画　書
1　申請者の概要
名称及び代表者名		
住所	〒	
電話番号		ＦＡＸ		
資本金		従業員数		
主たる事業内容		

2　事業活動内容
事業の目的・目標	
	
事業に取り組もうとする背景や理由	（事業実施の背景にあるニーズ、課題などを具体的に記載）

事業内容	（実施体制や事業の新規性等について、具体的に記載）

	
事業スケジュール	事業予定期間　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
（事業の進め方、どのような事業を行うのか具体的に記載）

次年度以降のビジョン	

別添1（販路拡大事業）
事　業　計　画　書
1　申請者の概要
名称及び代表者名		
住所	〒	
電話番号		ＦＡＸ		
主たる事業内容		

2　事業活動内容
出展する商談会等の名称、場所、年月日	
	
事業内容	

	
事業スケジュール	事業予定期間　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日

事業目標	

	

別添1（ロゴマーク利用促進事業）
事　業　計　画　書
1　申請者の概要
名称及び代表者名		
住所	〒	
電話番号		ＦＡＸ		
主たる事業内容		

2　事業活動内容
ロゴマークを記載するもの	
	
作成数	（パッケージ、包装等の作成数を記載）
	
商品内容	（ロゴマークを記載するパッケージ、包装等で使用する商品）

	
事業スケジュール	事業予定期間　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日

	
添付書類
　企画書（原稿等、ロゴマークの記載が確認できるもの）

別添2
収　支　予　算　書
1	資金調達内訳
区　　分	予算額（円）	備　　考	
自己資金			
補 助 金			
借 入 金			
そ の 他			
合　　計			

２　資金支出内訳
（1）補助対象経費	予算額（円）	備　　考	
区　分	内　訳			

				

				
				
小　　計			
（2）補助対象外経費	予算額（円）	備　　考	
区　分	内　訳			

				
				
小　　計			
合　　計