年　　　月　　　日　

様式第7号（第10条関係）

　吉賀町長　　　　　　　　　様

					申請者住所

					　　　氏名

　

吉賀町産業活性化支援事業補助金概算（精算）払請求書
　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　号で交付決定の通知のあったこの補助金について、概算（精算）払を下記のとおり請求します。

記

１　補助金の請求金額		金				円
	内訳	交付決定額		　		円
		概算払受領済額			円
		今回請求額				円
		残額					円

２　振込み口座
振込先金融機関及び支店名		
預金種目及び口座番号	【種　　目】　　普　通　　・　　当　座
【口座番号】　　　　　　　　　　　	
フリガナ		
口　座　名　義