役　員　等　名　簿
商号又は名称		
所在地		
役　職　名　等	ふ　り　が　な
氏　　　　名	生　年　月　日	住　　　　　　　所	

				

				

				

注　1.役員等(法人にあっては非常勤を含む役員、契約等の権限を委任する支店又は営業所等を
代表する者で役員以外の者、その他の団体にあっては法人の役員等と同様の責任を有する代
表者、理事等、契約等の権限を委任する支店又は営業所等を代表する者をいう。)の氏名、生
年月日、住所等を記載してください。
　　2.提出にあたっては、吉賀町暴力団排除条例施行規則第5条第1項の規定により島根県津
和野警察署長に照会しますので、氏名、生年月日、住所等の個人情報が提供または利用され
ることについて、必ず当該名簿に記載されている者全員の同意を得てください。
　　3.この名簿は、暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第
2条第6号に規定する暴力団員に該当するか否かを確認するために利用し、それ以外の目的
のために提供又は利用するものではありません。

令和　　年　　月　　日

　役員等が暴力団員又は暴力団員と密接な関係を有する者であるか否かを確認するため、島根
県津和野警察署長に対して、この名簿による照会が行われることに同意します。また、本書記
載の内容は事実と相違ありません。

　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印