様式第１号（第４条関係）
指　定　申　請　書
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様
（申請者）
所在地
団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話）

　吉賀町公の施設の指定管理者の指定手続等に関する条例第３条の規定による指定管理者の指定を受けたいので、申請します。
　なお、この申請にあたっては、当団体は以下の欠格条件に該当しないことを宣誓します。
（１）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項及び同条第２項各号のいずれかに該当するもの
（２）指定管理者の指定を委託とみなした場合に、吉賀町政治倫理条例（平成１８年吉賀町条例第２４号）第１３条第１項の規定に抵触することとなるもの
（３）地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２４４条の２第１１項の規定による指定の取り消しを受けたことがあるもの
（４）公募に係る募集期間の初日前２年間で、指定管理者の指定の手続きにおいて、その公正な手続きを妨げたもの又は公正な価格の成立を妨害し、若しくは不正の利益を得るために連合したもの

（施設名称）

添付書類
１　事業計画書（様式第２号）及び収支予算書（様式第３号）
２　定款又は寄附行為の写し及び登記簿の謄本（法人以外の団体にあっては、会則等）
３　団体の前事業年度の貸借対照表及び財産目録
４　その他町長が必要と認める書類