様式第4号（第6条関係）
年　　　月　　　日　

　吉　賀　町　長　　　　　　　　　様

						　　　申請者住所（所在地）：

						　　　氏　　 名（名称及び代表者氏名）：
㊞

高津川流域木材を生かした家具・建具づくり支援事業費補助金実績報告書

　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　　第　　　　　号で交付決定の通知のあった事業を　　　　　年　　　月　　　日付けで完了しましたので、高津川流域木材を生かした家具・建具づくり支援事業費補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおりその実績を報告します。

記

1 　補助金の交付決定通知額及びその精算額　　　　　　　　円

2 　添付書類
（1）完成時の全景写真及び内部写真
(2) しまねの木認証要領第9の5に基づくしまねの木認証書
（3）その他町長が必要と認める書類