様式第１号（第３条関係）
　年月日　

　吉　賀　町　長　　　　　　　　様

					　　　 　　　(申請者)住所

氏名                   印
　　　

高津川流域木材を生かした家具・建具づくり支援事業費補助金交付申請書

　高津川流域木材を生かした家具・建具づくり支援事業費補助金交付要綱第3条の規定により、下記のとおり高津川流域木材を生かした家具・建具づくり支援事業費補助金の交付を申請します。
　

記

１　関係事業者
施工業者（家具・建具店等）	住　　　　　　所		
	名称・代表者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
 　印     	
	電話番号・FAX	ＴＥＬ
ＦＡＸ	
納材業者（木材協会会員）	住　　　　　　所		
	名称・代表者氏名	（登録番号　　-　第　　号）　　
　　　 　　　　　　　　　　　 印     	
	電話番号・FAX	ＴＥＬ
ＦＡＸ	

2　事業計画
（1）工事概要
工事箇所（住所）		
工　事　内　容	区　分	内　容	高津川流域木材
使用材積（㎥）	備考（樹種、箇所等）	
	家　具		しまねの木認証書申請時

施工完了後

		
	建　具		しまねの木認証書申請時

施工完了後

		
予　定　工　期	　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	

（2）事業費
事　業　費	内　　　訳	備　　考	
	高津川流域木材	外材・合板等	その他	　　	
　　　　　円	　　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円		

3　補助金交付申請額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　内訳　　事業費　　　　　　円　÷　5　＝　　　　　　　円
　　　　　　　　（注）1,000円未満は切り捨ててください。

4　添付書類
（1）事業費が確認できる工事契約書の写し又は見積書の写し及び領収書
（2）家具・建具の設置が確認できる設計図（平面図、見取図等）の写し
（3）工事箇所写真（工事箇所及び物件あたりそれぞれ1枚以上。なお、工事後に目視不可能なものについては、現場での納材写真、又は施工状況写真を添付のこと。）