様式第1号(第2条関係)
　	　	
　	火入許可申請書	　	　　入火の場所及びその地域の略図は次のとおりである。		
　		　			
年　　月　　日　　
　　吉賀町長　　　　様			
申請者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　			

　次のように火入れを行いたいので許可されたく「吉賀町火入れに関する条例」第2条の規定により申請します。			
火入地	所在地	　			
	所有者
(管理者)	　			
	地種区分	保安林(　　)、普通林、原野、その他(　　)			
	所有区分	国有地(　　)、公有地(　　)、私有地(　　)			
	面積	　総面積　　　　　　ヘクタール			
火入期間	　　　　年　月　日～　年　月　日(　日間)			
火入目的	1　地ごしらえ　2　開墾準備　3　害虫駆除
4　焼畑　　5　採草地改良			
火入方法	　			
防火体制	火入従事者	男　　　人、　　女　　　人、　　計　　　人			
	防火帯	延長　　　メートル、　幅員　　　メートル			
	器具	　			
火入責任者	　			
備考	(添付書類　　　通)			
注
　1　保安林の(　)の中には保安林種を記入
　2　その他の(　)には土地現況を記入
　3　所有区分の(　)には、所有形態の細分(部分林、部落有林、社寺有林等)を記入