様式第2号(第14条関係)

給　水　申　込　書

年　　月　　日　

　水道管理者　　様
住所　　　　　　　　　　　
使用者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　
吉賀町水道事業給水条例・同施行規程に同意し、下記のとおり申し込みます。

記	
　	給水装置の所在地	吉賀町	　	
	給水装置の所有者	　　　　		
	開始年月日	　　　　　年　　　月　　　日		
　　　　　　　　	
備考

受付者名	水栓管理番号		
			
口座変更・停止入力	送付先設定	宛名台帳追加	
・要→　　月　　　日　
・否	・要→　　月　　　日　
・否	・要→　　月　　　日追加
・否	
水栓台帳入力	請求	調定台帳変更	
年　　 月　　 日	　　  月分→
　　　月分→	・要→　　月　　　日　
・否