様式第1号(第2条関係)
給水装置工事申込書
(新設　改造　修繕　撤去)
年　　月　　日　
　水道管理者　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　
申込者(施主)　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

下記のとおり給水装置の工事を申し込みます。なお、この工事に関連し利害関係人は
1.　下欄のとおりです。
2.　ありません。
記	
　	水道工事をする場所	吉賀町	　	
	施工業者	　	用途	一般　 学校　　臨時　		
	施工業者
電話番号		工事開始日	年　　月　　日		
※工事開始日が加入分担金の納入期限となる為、メーター設置予定日より４日以前を記入して下さい。
※分担金については吉賀町水道事業分担金徴収条例によります。		
	添付書類確認欄			
	平面図 □　　　　断面図 □　　　　位置図 □		
　	
利害関係人の同意書

　利害関係人として、上記の工事に同意し、今後この給水装置の維持管理及び使用に関し、一切異議は申しません。	
　	利害関係人	住所	氏名	　	
	土地
家屋	所有者	　	　		
	給水管路所有者	　	　		
	給水管使用者	　	　		

メーター	番号		　	管理者	課長	主任	係	
	口径	m/m		

	指針	m3						
	有効期限	年　　月			合議	
	貸与日	月　　日	料金表確認者	納付書送付先			
分担金
入金日計日	月　　日	　	・施主
・施工業者
・他（　　　）