様式第3号(第5条関係)
年　　月　　日　　

　　吉賀町長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　吉賀町　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　    　
連絡先　電話　　　　　　　　　　

公共下水道排水設備新設等確認申請書

　排水設備の新設等を行いたいので、下記のとおり申請します。

記

新設等の区分	新設　　　増設　　　改造　　　修理　　　撤去	
建築物の区分	自己所有　　　　借家	
工事施工場所	吉賀町	
使用者氏名	　	
使用水区分	水道　　地下水　　山水　　その他(　　　)	
使用用途	一般家庭(使用人数／　　人)　　公共施設　　その他	
工事予定	着工　　　　　　年　　　　月　　　　日
完成　　　　　　年　　　　月　　　　日	
工事施工業者名	住所
氏名	
添付書類	位置図　平面図　断面図　構造詳細図
同意書　町長が必要と認める書類