別記様式(第4条関係)
学校施設利用許可申請書
(学校施設使用料減免申請書)
年　　月　　日　　

　吉賀町教育委員会　様

申請者(法人又は団体のときは名称及び代表者氏名)
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　
　下記により申請します。
利用目的	　	
施設の名称	　	
利用場所	　	
期日又は期間	自　　　　年　　月　　日　　時　　分
計　　日　　時　　分　
至　　　　年　　月　　日　　時　　分	
利用人数	人　	
利用責任者	　	
その他	　	
学校長所見	　	
使用料減免申請理由	　	

　上記の申請を(許可・不許可)します。

　　　　　　年　　月　　日

吉賀町教育委員会教育長　　　

学校長　　　	
使用料	円	使用料減免額	円